Nieuwe patiënt inschrijven

Tijd besparen bij uw eerste afspraak?

Met dit digitale inschrijfformulier kunt u zich inschrijven voor DermaPark. Dat bespaart u straks tijd als u voor de eerste keer bij ons in de kliniek komt. Daarnaast kunnen wij u hiermee een afspraak geven bij een van onze dermatologen.

Vergeet u vooral niet uw verwijsbrief van de huisarts mee te nemen. Wanneer u een afspraak maakt zonder verwijsbrief, kan het zijn dat u zelf de kosten moeten betalen. Zorgverzekeraars mogen de kosten van zelfverwijzers - patiënten zonder verwijsbrief - niet vergoeden.

Uw persoonlijke gegevens:

Aanhef: *

Dhr. Mvr.

Voorletters: *

Voornaam:

Achternaam: *

voor vrouwen meisjes achternaam

Achternaam partner:

indien gehuwd

Geboortedatum: *

DD-MM-JJJJ

Hoe bent u bij onze website gekomen: *

Bereikbaarheidsgegevens:

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

E-mail adres: *

Telefoonnummer: *

Uw arts & verzekering:

Naam huisarts: *

Verzekeringsmaatschappij: *

Polisnummer ziektenkostenverzekering: *

Uw voorkeuren:

Dermatoloog:

Spreekuur:

Dagdeel / dag:

* Verplichte velden

Hyacintstraat 1 | 5402 ZG Uden | Postbus 510 | 5400 AM Uden
T: 0413-242090 | F: 0413-247940
info@dermapark.nl