Nieuwe patiënt

Tijd besparen bij uw eerste afspraak?

Met dit digitale inschrijfformulier kunt u zich inschrijven voor DermaPark. Dat bespaart u straks tijd als u voor de eerste keer bij ons in de kliniek komt. Daarnaast kunnen wij u hiermee een afspraak geven bij een van onze dermatologen.

Vergeet u vooral niet uw verwijsbrief van de huisarts mee te nemen. Wanneer u een afspraak maakt zonder verwijsbrief, kan het zijn dat u zelf de kosten moeten betalen. Zorgverzekeraars mogen de kosten van zelfverwijzers - patiënten zonder verwijsbrief - niet vergoeden.

Contact

Hyacintstraat 1
5402 ZG Uden
0413-242090
F: 0413-247940
info@dermapark.nl

Uw persoonlijke gegevens:

voor vrouwen meisjes achternaam

indien gehuwd

DD-MM-JJJJ

Bereikbaarheidsgegevens:
Uw arts:
Uw voorkeuren:

* Vul aub. alle verplichte velden in